关于我县医疗卫生体制改革的调查与思考
关于我县医疗卫生体制改革的调查与思考
为全面贯彻和落实中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔〕13号）、省委省政府《关于加强农村卫生工作的决定》（湘发〔〕3号）、市委市政府《关于加快农村卫生改革与发展的实施意见》等文件精神，加快我县卫生事业发展和全面建设小康社会进程，最近，由县委政研室、县政府办社发组、县卫生局等单位组成联合调查组，对全县医疗卫生体制改革情况进行了一次较系统和全面的调研。
一、我县医疗卫生基本情况
（一）机构和人员情况
我县共有8个县直医疗单位（县人民医院、县中医院、县卫生防疫站、县妇幼保健院、县肿瘤医院、县三医院、武潭中心医院、桃花江农村组），24个乡镇卫生院和中心卫生院，下设分所221个，村卫生室506个，其它医疗机构94个。卫生系统共有干部职工3315人，其中在职2561人，离退休550人，停薪留职204人；在职职工中共有卫生技术人员2493人，其中高级职称60人，占2.4%，中级职称533人，占21.4%，初级职称1509人，占42.5%，无职称391人，占15.7%；按学历结构分，本科37人，占1.41%，专科380人,占14.8%，中专1448人，占56.5%，初中363人,占14.2%。在职职工已参加社会养老保险的131人，占应参保人数的5.1%，离退休人员已参保的31人，占总数的5.6%。全县共有乡村医生510人，接生员351人。（见附表一）
（二）资产情况
全县医疗卫生单位共有资产7314万元，其中流动资产1463万元，占20%；土地及房屋价值4754万元，占65%；医疗仪器设备价值1097万元，占15%。占地面积19.64万平方米，建筑面积16.91万平方米，共负债3160万元，人平负债达9697万元，固定资产负债率为54%。（见附表二）
（三）经费收支情况
全县各医疗卫生单位收入共计9040万元，其中县财政预算拨款252万，占2.8%；医疗收入2930万元，占32.4%；药品收入4362万元，占48.2%；其他收入1496万元，占16.6%。人平创收3.31万元（剔除财政拨款部分）。支出共计8944万元，其中人员工资2711万元，占30.3%，人均工资为8270元；药品购置3765万元，占42.1%；其他支出2127万元，占23.8%；设备购置341万元，占3.8%。人平支出3.45万元。（见附表二）
（四）主要卫生工作情况
近五年来，我县卫生行政管理部门对各医疗卫生单位坚持实行统一领导管理、统一防疫妇幼保健、统一核算分配、统一药品购销的“四统一”管理模式，全县医疗卫生事业得到了发展。主要表现在：一是加快了卫生基础设施建设。累计筹措建设资金近万元，改建扩建房屋2万平方米，添置大型医疗设备300多台件。目前全县共开设病床1423张。二是加强了农村卫生工作。杜绝了霍乱的传入和大宗食物中毒事件的发生；传染病总发病率控制在140/10万左右，实现了大灾之年无大疫；孕产妇和婴幼儿死亡率分别控制在50/10万和20‰以内，均达到了省政府下达的控制指标。我县提前三年达到了全球妇女儿童两个发展《纲要》的中期目标，提前三年实现了国家第一个《十年初级卫生保健规划》目标。三是加速提高了医疗技术。全县60%的乡镇卫生院达到了一无三配套（无危房，房屋、设备、技术配套）标准，80%的中心医院达到了“一甲医院”标准，县人民医院、县中医院达到了“二甲医院”标准。四是加大了精神文明建设力度。全县各医疗单位都建立了“一把手”任组长的精神文明建设领导小组，制定了文明医院建设标准和考评细则，组建纠风稽查队，持续开展行风评议。近五年来我县先后获得全省“农村三项建设先进县”（防疫、妇幼、乡镇卫生院建设）、“农村中医建设先进县”和全国“初级卫生保健先进县”、“药品管理先进县”等称号。
二、我县医疗卫生体制改革进展态势
近年来，卫生部门认真贯彻中共中央、国务院和省委、省政府关于卫生改革与发展的决定，配合城镇职工基本医疗保险制度改革，对全县医疗卫生体制改革进行了积极的探索，并取得了一定成效。
（一）实行了医院业务收入“总量控制，结构调整”，医药费用不合理增长现象得到初步遏制。从起，我县在乡镇、中心卫生院和县直医疗卫生单位实行了医院业务收入“总量控制，结构调整”的管理办法，每年初由县卫生局根据近几年医疗医药费用的收入情况，给每个医院下达业务收入和药品收入控制指标，如超过控制指标，则对医院采取一定的惩处措施。据县卫生部门检查统计，通过采取这一管理办法，近3年全县医院业务收入增长幅度下降了16个百分点，药品收入占业务总收入的比例下降了10个百分点，医药费用不合理增长的情况得到初步遏制。
（二）开展了医疗机构药品集中采购，规范了医疗机构购药行为。我县从启动医疗药品集中采购以来，取得了明显成效，达到了保证药品质量、降低药品采购成本、遏制医药购销不正之风的目的，受到了医疗机构和药品供应企业的肯定和欢迎。
（三）推进了医疗机构人事分配制度改革，增强了医疗机构的活力。根据中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，我县一些医疗卫生单位推行以“定岗定责、竞争上岗、优化组合、减员增效”为主要内容的人事制度改革，提高了工作效率，增强了医疗机构的活力。
（四）推行了医疗机构收费项目公开查询业务，增加了医药收费的透明度。从起，县卫生局规定医疗单位都要公开医疗收费标准，县级医疗卫生单位先开展人工查询，并尽快创造条件开展收费电脑查询，随时接受病人的监督。
（五）配合城镇医疗卫生体制改革，狠抓了卫生行业行风建设。县卫生局针对群众反映比较强烈的看病费用贵、药品回扣等热点问题，下达了五条禁令，即：医疗机构严禁各类开单提成、严禁收受药品回扣和药品促销提成、严禁参加药品生产经营企业安排的促销旅游活动、严禁医疗机构向科室不切实际的指令性经济收入指标、严禁推诿危重病人。对违反上述“五条禁令”的单位，追究单位负责人的领导责任；对医务人员违禁者，给予行政处分、经济处罚，直至取消或降低专业技术职务任职资格。
（六）我县医疗保险制度改革工作取得了积极进展。
1997年1月，我县开展基本医疗保险制度改革以来，全县各单位和企业积极响应并且稳妥地推进这项改革，取得了初步成效：一是组建了机构，理顺了职能。成立了县医疗保险所，配备了专门工作人员，归属县劳动和社会保障局管理。二是初步建立了医疗保险政策体系。县劳动和社会保障局在学习外地经验的基础上，对我县的干部职工进行了医疗保险测算工作，形成了《桃江县医疗保险制度改革总体规划》、《桃江县建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》、《桃江县基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《桃江县关于基本医疗保险制度服务设施支付标准的暂行办法》等15个操作性较强的医保配套文件，从而初步建立了我县医疗保险政策体系。三是稳步推进医疗保险制度，取得了初步成效。，我县医疗保险参保单位达187家，参保人数25052人，年征缴收入1190万元，年支出1180万元。同时，我县还初步建立了以大病互助制度为重点的医疗保险机制，大病互助费支付达380万元。医保的开展带来了“三少一多”：浪费医药费的人少了、找单位扯皮的人少了、小病大养的人少了，大病、多病者得到治疗的机会多了。
三、我县医疗卫生体制改革面临的主要问题
医疗卫生体制改革涉及到我县医疗卫生机构利益的调整，关系到人民群众的切身利益，关系到全县改革、发展、稳定的大局，是一项庞大的系统工程，难度很大。
（一）多年积淀下来的体制性、结构性矛盾日益突出。一是我县现行的医疗卫生体制与社会主义市场经济发展的要求很不适应。国家明确医疗卫生单位是带有一定福利性质的公益性事业单位，要求医疗单位优质低价搞好医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求，使医疗卫生单位的医疗技术劳务价格长期低于成本，而政府的财政补助水平又相对不足，不能保证“福利”给医疗卫生单位造成的成本亏损。另一方面，医疗卫生单位生存在市场经济的环境之中，又必须按照市场经济规律运行，它的各种生产要素（如药品、医疗用品以及后勤服务等）无不取决于市场。纵然不以赢利为目的，为维持医疗卫生单位正常的运转（或按经济学的观点称之为“再生产”），也必须倾向于至少保本经营。而要按市场经济规律保本经营或保证医疗卫生单位的正常运转，就必然与国家赋予医疗卫生单位“带有一定福利性质的公益性事业单位”的定性有矛盾。二是卫生资源配置和结构不合理。城镇卫生资源相对过剩，重复建设，浪费严重，效率不高。全县约有80%的卫生技术人员、床位和医疗设备集中在城镇，而近80%的城镇卫生资源又集中在大医院，尤其是县城的大医院，城镇医疗服务供过于求。据统计，全县县级医院、乡镇和中心卫生院总诊疗人次较上年减少了6.07个百分点，而病人的治愈率却比上年上升了1.46个百分点。三是医疗机构的补偿结构不合理。医疗机构的经济补偿主要来源于药品收支盈余。这种“以药养医”的补偿模式，诱使医疗机构扩大药品销售，促使医生开大处方、用进口药，也诱使药品生产经营企业“虚高”定价和回扣促销，造成了医疗药品费用的不合理过快增长，加重了财政、企业和病人的负担。四是医疗机构的运行机制和内部管理缺乏活力。医疗机构之间和医务人员之间缺乏竞争，这种“吃大锅饭”、“捧铁饭碗”的体制，导致了医疗卫生机构不断膨胀，人满为患，效率下降。少数医疗卫生机构管理松弛，服务质量、技术水平和职业道德滑坡，医疗差错事故时有发生，群众意见大。五是医疗市场是一个新兴的、尚未成熟的市场，也是一个没有完全放开、带有一定垄断性质的市场。其市场行为还没有规范，市场需求缺乏弹性，对医疗市场更缺乏有效的监督和管理。六是医疗卫生机构人员思想观念陈旧。过去在计划经济时代，医疗卫生单位有一种“救世主”的高姿态，居高临下面对患者，医生说一不二，患者完全听命于医生的摆布。医疗卫生体制改革“让病人选择医院”、“让病人选择医生”，这种改革使医患关系发生了根本的变化。病人来医院，不单纯是为了接受治疗，而是通过货币的变换来享受医疗服务，他需要得到“放心、及时、方便、有效”的优质服务。这些，需要医疗卫生单位改变旧有的观念，正视社会已进入了一个人民走向富裕