人工气道护理研究进展
人工气道护理研究进展
【摘要】 随着急救医学研究的深入，及时建立人工气道，恢复有效通气以赢得宝贵抢救时间的观念已成共识。相应人工气道科学护理的重要性也日益凸现。近年来国内外对人工气道护理的研究成果很多，现笔者将其综述如下。
【关键词】 人工气道 气管插管 气管切开 护理
人工气道是指将气管导管经口或鼻插入气管或气管切开所建立的气体通道。建立人工气道，及时准确地行机械通气，改善气体交换功能，增加氧饱合，减少呼吸功的消耗和缓解呼吸肌疲劳，是重要的抢救手段。人工气道的护理是保证其成功的关键，现就人工气道的护理论述如下。
1 人工气道套管位置与气囊的护理
1.1 人工气道套管位置的护理
1.1.1 气管插管的护理 （1）插入深度：成人经口插管深度20～24cm，经鼻深度25～29cm，儿童/婴幼儿经口插管深度12+年龄/4cm，经鼻15+年龄/4cm。（2）固定：气管插管应妥善固定，以口插管固定胶布和盘带双道固定法固定。（3）病人体位：气管插管的病人头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并每1～2小时转动头部，以变换导管压迫点。（4）观察：做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。气管插管连接呼吸机，经常检查气管导管的深度，听诊双肺呼吸音情况。
1.1.2 气管切开的护理 为防止气管套管脱落，用系带缚于患者颈部作固定，松紧以能插进一手指为宜，并随时调整。气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫1～2次，以防切口感染。
1.2 气囊的护理
1.2.1 气囊的类型 依据气囊内压的大小可分为低容高压气囊、高容低压气囊及等压气囊。
1.2.2 气囊的充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。目前认为理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管壁间隙的最小压力。科学检测气囊压力应用气囊测压表，可准确判断病人实际气囊压力，保证护理工作的准确无误。
1.2.3 气囊的放气 传统护理常规要求4～6h对气囊放气1次，每次5～10min，以预防气囊长时间压迫气管黏膜引起溃疡坏死，新观点认为，现临床应用较多的气管套管属高容低压的，不需定时放气，但必须非常规性的放气或调整气囊压力。
2 人工气道的湿化
正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，建立人工气道后，上呼吸道的加温湿化功能丧失导致呼吸道黏膜干燥，其发病率达30%～66%，有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高，因此要重视人工气道的加温及湿化。
2.1 湿化的前提 保证充足的液体入量。液体入量随病情不同而不同，机械通气时，液体入量保持2500～3000ml。
2.2 湿化方法
2.2.1 电热恒温湿化器 电热恒温湿化器可以加温湿化吸入管道的气体，预防气道水分丢失过多所至的分泌物黏稠和排出障碍。
2.2.2 气道内间断推注法 临床常用注射器取湿化液3～5ml，取下针头后将湿化液直接滴入人工气道，常在吸痰前推注。
2.2.3 气道内持续滴注法 传统持续法是以输液管持续滴注，目前临床应用微量注射泵或输液泵持续注入较多见，因为二者具有定时定量持续湿化的作用，成本低、操作简单，能有效防止痰痂的形成。
2.2.4 雾化吸入 通过文丘里效应将药物水溶液雾化送入气道后在局部发挥药物作用。
2.2.5 人工鼻 人工鼻又称温—湿交换过滤器，是利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用
2.3 湿化液种类与量的选择
2.3.1 湿化量 一般认为长期湿化的病人每天的湿化量在300～500ml，小于300ml起不到湿化作用，大于500ml则成为湿化过度。老年病人每天的湿化量在200～300ml为宜。确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量、痰液的量和性质作适当调整。
2.3.2 湿化液种类 临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开的常规护理操作，而且实验证明，无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理盐水。陈超男通过实验证明，1.25％碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。临床现根据病情可选择沐舒坦、普米克令舒、爱全乐、万托林等为药物湿化液。
3 气道内吸痰
3.1 吸痰管的选择 长度应选择比气管套管长4～5cm，以深入气管导管下方1～2cm为宜，粗细宜选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道内径的1/2。
3.2 吸引负压要求 美国呼吸治疗协会2004年提出成人适合的负压范围13.3～20.0KPa。吸痰吸引负压波动范围较大，不同病种、不同病情的患者应采取不同的吸痰负压，并应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。
3.3 吸痰注意事项 应用呼吸机病人吸痰前后提高吸氧浓度2 min，即按100 %纯氧或智能吸痰操作键，避免吸痰时发生严重的低氧血症。吸痰操作要柔、准、稳、快。吸引时间小于15s。注意无菌操作，避免造成肺部感染，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道内分泌物。
3.4 吸痰方法 有开放式和密闭式2种，而密闭式吸痰的安全性更高，因此广泛用于严重呼吸窘迫综合征(ARDS)病人。
4 拔管的护理
4.1 计划拔管
4.1.1 气管插管拔管 气管插管患者如病情好转、自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，可撤机观察1～2d，待患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平稳、血气正常，方可拔除气管插管。拔管前先向患者做好解释工作，吸尽气管内及口、鼻腔内的分泌物，解开固定导管的胶布，将吸痰管插入气管导管内至气管，再将气囊放气，边吸引边拔管，鼓励患者咳嗽，并经鼻导管给氧，以防低氧血症。拔管后应严密观察患者有无会厌炎、喉痉挛等并发症，做好口腔护理，床旁仍应备好重新插管或气管切开的用物，拔管后仍要观察病情变化。
4.1.2 气管切开拔管 对配有套管外囊的，可先将气囊放气，试堵内套管管口，一般全堵管24～48h后病人无呼吸困难即可拔管。拔管后用蝶形胶布将切口皮肤拉拢，不需缝合，2～3天可自愈。拔管后48h应注意病人的呼吸，同时备气管切开包和合适的套管于床旁，以备急用。
4.2 意外拔管 发生意外拔管应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。气管切开已形成窦道者，可直接将新导管沿窦道插入。窦道未形成者，则先试行重新置管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口。保持病人通气功能，然后设法重新置管。
综上所述，人工气道的护理至关重要。如果能在人工气道护理中采取各种有效措施，有针对性地加强对气道温、湿化，气囊管理，及时有效地清除呼吸道分泌物，可以确保气管插管后人工气道的安全性、可靠性和有效性。不仅有利于患者早日拔除人工气道，减少并发症，同时可以提高病员的生命质量。
参 考 文 献
[1]张波．内科护理学（三）．人民卫生出版社，2006：102—108.
[2]刘雪琴,彭刚艺. 临床护理技术规范[M]. 广州:广东科技出版社,2007 :276.