行政上诉状
上诉人：（个人写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，
法人或者其他组织写明名称、法定代表人、住所、联系地址和
邮政编码等
如果是行政机关作提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定
代表人和住所）
被上诉人：（个人写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单
位和职务、住址，
法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系
地址和邮政编码等，
行政机关，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）
（如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人）
上诉人因一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服人民法院年月日（）字第号判决（或者裁定），现提出上诉。
上诉请求：
（写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）
上诉理由：
（写明一审判决或者裁定认定事实不清或适用法律依据错误或存在程序违法的情况）
此致
人民法院
附：本上诉状副本份
上诉人：（签字或者盖章）
年月日
